人工骨頭・人工関節の最小侵襲術（Minimally Invasive Surgery：MIS）
こんにちは！！大体こんばんはスタートですが、今日は予定があるので、早めのアップになります。（と思ったら、遅くなりこんばんはになっちゃいました笑）
高崎オーパの最上階にあるカフェの料金プランが変更になり
2時間まで500円、４時間まで680円、それ以上は980円とのことでした。
前より安くなり、利用はしやすくなりました。また、未来屋書店の本を3冊まで購入しなくても読めるとのことです。飲み物充実しており、ソフトクリーム無料などもありますのでなかなか良いです。集中しやすいです。
↓勉強机はこんな感じです！！
さて、本題です。
本日は人工股関節編の続き、MIS（Minimally Invasive Surgery）についてです。
最小侵襲術とは何かに迫ります。
①そもそもどういうものなのか？
MISの概念によると、できる限り皮膚の切開を少なくする手術を行うことにあります。小さい切開で行うことにより、関節や筋肉の侵襲範囲も狭くなり、術後の回復が早く、リハビリテーションの効果も得られやすく入院期間が短縮します。
②後方進入アプローチについて
従来から多く用いられている方法であり、今もなお半数以上が後方進入であるとの記事も見かけましたが、臨床でも後方進入のケースを見かけることが多いです。
脱臼肢位は、学校でも習います、屈曲・内転・内旋の複合運動です。
この方法では、
（１）Moore法：股関節を45度屈曲し、大腿骨軸に沿った皮切を加え、伸展位にしたときに近位部が後方へ向かうもの。
（２）MIS：Moore法同様の肢位で、Moore法のやや下方の皮膚を切開するようほうなどがあります。
後方侵入の深部展開については、短外旋筋と関節包を切開する点がポイントです。できる限り大転子側で切除するように行うようです。
上手くいかない場合、大腿方形筋と大殿筋の大腿骨付着部を切離する場合があるそうです。
大殿筋を切離した場合としない場合では、リハビリ効果に違いが出そうですが、回復期リハビリ病院では、そのあたりの情報まで提供されていないのが現状だと思います（当院の場合含め）。
③筋肉を切らない前方系アプローチ
真のMISともいわれるそうですが、前方系のアプローチでは、筋の切開を行わずに手術を行うことができます。主に以下3種類の方法があります
（１）仰臥位前法進入法（DDA）
縫工筋と大腿筋膜張筋の間から進入します。
（２）仰臥位前外側進入法（ALS）
（３）側臥位前外側進入法（OCM）
（２）（３）は、大腿筋膜張筋と中殿筋の間から進入します。
すべて、脱臼肢位が後方アプローチと異なっており、伸展・内転・外旋となりますので、注意が必要です。
前方進入法では、Smith-Petersen法とDDA（direct anterior approach）などがあります。
④進入方法の使い分けはどのように行われているのか。
（１）後方侵入：他のアプローチと比較して、容易に展開しやすいメリットがあり、手術時の骨折リスクが比較的少ない利点があります。しかし、脱臼リスクは他の進入方法と比較して高いです。
（２）前方進入：股関節は前捻角がついており、臼蓋は前外側下方を向いているため、カップを入れやすいが、ステムは後方の方が入れやすいです。人工骨頭（BHA）には不向きかもしれません。リスクとして、骨折しやすく、大腿外側部に知覚障害を合併する可能性あります。しかし、侵襲がすくなくてすみます。
（３）前外側進入：骨折はややしやすいものの、カップ・ステムともにそこそこ入れやすく、脱臼リスクは少ない利点があります。しかし、骨折の可能性はやや多くなります。
つまり、高齢者の手術に対しては、骨粗鬆症などにより骨折リスクが高い方が多いので、後方アプローチが向いているのではないかと思います。
骨が丈夫であれば、脱臼リスクの少なく、侵襲の少なくて済む前方系アプローチが向いていると考えられます。
考察
今後は、術創部の切開の後をよく確認してみようと思います。皮切の範囲が大きいか、小さいか。見ているうちに、普段と違うきり方をしている人がいれば、アセスメントが変わってくるかもしれませんね。
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