変形性股関節症の保存と手術の判断材料
こんばんは。今日は明日休みなのでしっかり勉強しようかなと思いました。しかし、予定では九時半までにはブログを書き終えるはずでしたが、やはり勉強に時間がかかってしまいました。結局資料が不足していたり不明点が生じると調べざるを得ないのですが、調べながら考えたりすると時間がいくらあっても足りない気がします。今日も途中からネット上で変形性股関節症の画像やらEvernoteから過去の変形性膝関節症のまとめノートを出してきたりしちゃいましたね。まあ、効率はあまりよくなかったかもしれませんが、調べたことによりなんとなく理解は高まったかなとは思います。
今日勉強したのは、股関節のX線画像についての続きです。
二次性変形性股関節症についてと保存と手術の判断にかかわる指標についてです。
①二次性変形性股関節症について
二次性変形性股関節症は、大腿骨頭と寛骨臼を覆っている関節軟骨が擦り減ってしまうことにより発症します。臼蓋形成不全などでは、骨頭が覆われている割合が少ないため、部分的に負荷がかかりやすいので、変形性股関節症に移行しやすいのですね。
そうして関節軟骨が擦り減っていくと、関節裂隙が狭小化してきます。関節軟骨がなくなった分、骨頭と臼蓋が近づくことになりますよね。そうすると、その部分に負荷が集中するため、骨が硬くなります。これが骨硬化になります。レントゲン上では、寛骨臼と骨頭が白く映ります。たまに真っ白な股関節を見ることがありますが、骨硬化が起きているのです。
骨硬化が進行すると骨に穴が開くことがあります。これが骨嚢胞というものです。骨の破壊が進んでいることがわかります。レントゲン上では、骨硬化で白くなった部分の中に薄いグレーの丸が見つかるような状態です。言葉ではわかりにくいですね。
骨嚢胞に対抗して、壊れた骨を補うために骨棘という新しい骨の増殖が見られます。上記の写真は変形性股関節症に見られる骨棘を示しています。骨棘はオステオファイトともいわれます。認定試験では重要なのは、①のルーフオステオファイトと⑦のキャピタルドロップのようです。特に①についてはこの後説明しますが、骨頭の求心性に影響するので保存療法において重要です。骨棘により、痛みや動きの制限も強くなることがあります。そして、末期になると裂隙の狭小化と骨嚢胞、骨棘の増加を認め、股関節自体が変形してしまうわけです。こうなってしまったら手術適応になります。
②保存と手術の判断について
そもそも判断するのはドクターになるので理学療法士が・・・と思われる方もいるかもしれませんが、実際の動作、疼痛、可動域制限などの評価を行い、予後を予測するうえでは、画像の知識が必要であり、保存レベルか手術適応レベルかを判断できることはよりレベルの高い理学療法士になるうえでは必要と考えます。画像を見て手術適応であると考えれば、ドクターに相談に行けるようになりたいところです。なので、認定理学療法士としては、必要な知識でしょう。
保存と手術の判断をするのは、おそらく変形性膝関節症の進行期か末期のどちらかでしょう。疼痛を認めていて、生活に支障がでた段階で病院に受診してくるわけです。そして、そこでドクターの診察から手術適応であれば、手術をしてからリハビリ開始になるでしょう。そして、今回対象になる、手術せず保存で様子を見ることになった、変形性股関節症患者さんです。
可動域、筋力、疼痛の詳細な評価を行い、画像の所見を見ていきます。これは、ある程度経過を通して考える必要も出てくると思います。
画像所見で確認するポイントは
①骨硬化、関節狭小化について
画像上で骨硬化の度合い、裂隙がどの程度あるのかを確認。骨嚢胞の存在も確認
②骨棘の有無
骨棘がどのくらいあるのか？骨頭を覆う割合が増えるroof（上記画像の①）がしっかりしているかを確認する。（骨棘があることによるメリット）。roofに亀裂などが入っていないか。（亀裂があるとroof自体が痛みの原因になってしまう。）
その他の骨棘についても確認していく。
だいたいはこの辺の指標で判断していくのでしょうかね。私の今の見解ではこれが限界です。皆さんはもっと基準を持っているかもしれませんね。何か知っているかたがいたら教えていただけると幸いです。
認定理学療法士の必須研修会の講義では、キャピタルドロップも重要とありましたが、いまいちなぜ重要かがわかりませんでした。余裕があれば、協会に質問してみようかなと思います。
考察
本日は股関節画像編の続編として、変形性股関節症に関する画像所見を中心に勉強しました。実際の画像をもっと見ていく必要があるのかなと思いますので、今リハビリを行っている変形性膝関節症の患者様のX線画像に目を通してみようかなと思います。
いろいろ考えるより、画像をいっぱい見て経験値を積んでいこうと思います。
