担当ケースの情報収集～ゴールレベルをどう判断するか

結婚式・ハネムーンなど今月は休みが多かったので良かったのですが、そのつけが今着ており、新患が多く入り、情報収集、書類業務に追われております。

担当患者の情報収集～ゴールレベルをどう判断するかについて、検討しましたので少し、記事にしたいと思います。

初回カンファレンスまでの準備

当院では、新患がはいったあと約1週間で、ゴールを根拠をもってカンファレンスで話せるレベルが標準とされています。休みがあったりすると、なかなか患者さんを診ることができず、そういった状況でもゴールを提示する必要があるため、少ない時間で効率的に情報収集をし、必要な情報をもとに、予後予測し、ゴールレベルの動作能力、退院先について検討します。

具体的な流れは以下の通りです。

①ドクターカルテより、患者様の基本情報や既往歴、現病歴に関する情報を集める。

また、リスク管理に必要な情報を収集する。病前の能力を把握する。

②ソーシャルワーカーが作成したフェイスシートを参考に、環境因子・個人因子の情報を収集する。

③患者・家族より問診にて、退院先に関する考えや自宅の環境に関する情報を集める。

④理学療法評価を実施し、現状の能力を把握し、病前の能力と比較し、①～③を踏まえ、ゴールレベルを判断する

といった大まかな流れがあります。（私が主に行う方法）

この後、カンファレンス関連の資料を作成するというような流れです。

入院時から1週間では十分な情報が集まらない場合も多いので、不確定要素については整理しておく必要があると考えています。

判断に必要な情報収集の重要性

判断に必要な情報を整理して収集していくことで、判断はしやすくなります。判断に根拠を持てるようになるためです。理学療法士が取り扱う患者情報はかなり多く、頭の中だけでは整理が十分に行えるかという疑問があり、その時の状況によって正確な予測は難しくなると思います。

そこで、私の場合、ある程度紙面上で整理できるような形をなるべくとるようにしています。一度患者情報をしっかり整理しておくことで他人に整理した情報を渡すことで代理で業務を行ってもらうことも可能になります。結果的に最初の情報収集に時間をかけるメリットは大きいと考えています。

その後の予後予測についてしっかり予測しておくことで、方向が変更になった場合にいち早く気づき、修正をしていくことができると思います。

まとめ

いずれ、こういった情報収集の方法をフォーマットにし、組織レベルで一定水準の予後予測ができることができるとよいと考えています。病院ごとにその適切な形は異なると思いますが、当院にあった形について検討し、余裕があれば作成していけるとよいと思います。