Lateropulison(ラテロパルジョン)とPusher現象の認定試験対策③(評価スケールと治療)
おはようございます!朝から更新していきます!
↑オーパのカフェより
本日はpusherの評価と治療です!
Scale for Contraversive Pushing(SCP)(Karnath,et al:2000)
姿勢(自然姿勢の対称性)
1:強い患側傾斜+転倒 0.75:強い患側傾斜 0.25:弱い患側傾斜 0:正中位
伸展(接地している上下肢)
1:安静時から既に 0.5:姿勢変化に伴う 0:伸展しない
抵抗(正中位矯正に対して)
1:抵抗あり 0:なし
※上記については座位と立位で評価する
※スケールの最重症は6、pusherがないときは0である。
Burke Lateropulison scale(BLS):(D'Aquila MA,et al.2004)
背臥位:他動的寝返りを丸太を転がすように行う(麻痺側→非麻痺側)
0:抵抗なし 1:軽度の抵抗あり 2:中等度の抵抗あり 3:強い抵抗あり
※両方向に抵抗がある場合1ポイントを追加する
座位:足底非接地、両手を組んだ姿勢で非麻痺側への体重移動を行う。(30度麻痺側に傾けた姿勢→他動的に非麻痺側へ向かって垂直位にするときの反応をみる)
0:垂直位まで抵抗なし
1:垂直位まで5度のところでの体幹・上肢・下肢の反射的抵抗反応あり
2:5~10度のところでの体幹・上肢・下肢の反射的抵抗あり
3:垂直位まで10度以上のところで体幹・上肢・下肢の反射的抵抗あり
立位(どのような支持があってもよい):麻痺側に15~20度傾斜した位置から非麻痺側へ5~10度傾斜した状態まで他動的に操作する。
0:重心が十分に非麻痺側を超えるところまで抵抗なし
1:非麻痺側を超えて5~10度のところで抵抗反応あり
2:垂直位から5度以内のところで随意的または反射的平衡反応による反応あり
3:垂直位から5~10度のところで随意的または反射的平衡反応による反応あり
4:垂直位から10度以上のところで随意的または反射的平衡反応による反応あり
移乗:最初に非麻痺側への移乗動作を、次に可能であれば麻痺側への移乗動作を行う。麻痺側方向への移乗時により多くの介助が必要である。
0:非麻痺側への移乗時抵抗なし
1:非麻痺側への移乗時軽度の抵抗あり
2:非麻痺側への移乗時中等度の抵抗あり。介助は一人
3:非麻痺側への移乗時強い抵抗あり。介助は二人以上必要。
歩行:真の垂直位にしようとするセラピストの支持に対して積極的な抵抗をスコアする。単なる寄りかかりは点数化しない。
0:側方突進なし
1:軽度の側方突進あり
2:中等度の側方突進あり
3:強い側方突進があり介助に二人必要である。あるいは歩行不能。
※患者によっては著明な側方突進のため立位、歩行の評価ができない場合があるが、その場合それらの評価項の最大値をスコアとして記載する。
合計スコア=上記の合計(最大17点)
※寝返り、立位は0~4点、座位、移乗、歩行は0~3点
Pusher現象に対する理学療法
視覚的情報を用いた介入について
・pusherのみ分では視覚情報が有用
・USNのみ群では視覚情報は利用されにくい
・USN+Pusher群では個別の症例で異なる
Karnathらの治療に関する提案
・直立姿勢の認知的歪みを理解させる
・視覚的に身体と環境との関係を認知させる
・治療者によって視覚的手掛かりを付与する
・その手掛かりによって直立肢位を学習する
・他の動作中も直立肢位を維持する
治療での留意点
座位
早期:患側臀部の挙上、上肢の支持を前方に、足底非接地
回復期:健側臀部の挙上、動的座位、足底接地
立位
早期:肋木の利用、平行棒を高く設定、垂直指標に合わせる
回復期:健側骨盤を平行棒に接する、杖での立位保持
歩行
早期:長下肢装具の利用、後方から介助、無杖歩行
回復期:杖を前方へつく、健側・患側の歩行パターン
pusher重症度分類(網本ら:1994)
座位(背もたれなし)
2:常に押す 1:時々押す 0:押さない
立位(平行棒+装具)
2:すぐに押し修正困難 1:修正可能 0:押さない
歩行(杖+装具+介助)
2:開始時から押し介助に抵抗する 1:杖を側方につくと押す 0:介助部分を押さない
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Lateropulison(ラテロパルジョン)とPusher現象の認定試験対策②(メカニズム)
こんばんは!↑米です。うちは無洗米を使っている。(どうでもいい情報)
さて、本日2つ目の記事
Pusherについて、メカニズム・責任病巣です。
Lateropulsionは、Davisによって最初に報告され、あらゆる姿勢において麻痺側に傾倒し、姿勢の他動的な修正に対し抵抗する現象である。またLateropulsionのない患者と比較して、退院時の機能水準がより低く、入院期間が長期化することが報告されている。そのためLeteropulsionの早期の診断は重要であり、臨床においては、継時的な変化に対する感度や簡便に使用可能な信頼性と妥当性のあるツールは重要である。尚、このような現象の表現は、Pusher syndrome、Ipsilateral pushing、Listing phenomenonなど論文によって異なるが、本稿ではLateropulsionと定義した。
↑場合によってはLateropulisonとpusher syndromeは同義で使われるようです。(理学療法士協会の解説付き英語論文のページを参照)
pusher現象の責任病巣(諸家の報告)
内包・側頭葉・視床:pedersen(1996)
補足運動野・淡蒼球:Reding(1997)
視床後外側:Karnath(2000)
皮質ー皮質下領域:Premoselli(2001)
内包・線条体:Saj(2005)
島後部・上側頭回・下頭頂葉・中心後回:Johannsen(2006)
pusher現象のメカニズム
治療的視点からの考察
①体幹筋・緊張の不均衡
②偏倚した垂直認知(特にSPV)
メカニズムに関する報告
・Pusherのメカニズム(karnath:2000)
SPVとSVVの解離を指摘
(※Pusher例ではSPVは健側に偏倚、SVVは正中である。)
・Pusherのメカニズム(網本ら:2001)
Romberg比が大きい
メカニズム考察まとめ
・視覚的に頭部を重力に対して定位するシステムは保持されている。(SVVは正中のため)
・第二の重力認知系の障害の可能性
・体幹における腎臓の位置情報・内臓求心系の迷走神経からの入力→視床・島葉などに投射している。
ボリュームが多いので分けています。もう一回分あります笑
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Lateropulison(ラテロパルジョン)とPusher現象の認定試験対策①(Lateropulisonについて)
こんにちは。今日は貴重な休みなのでしっかり勉強していきます!!
本日はLateropulisonについての内容がメインです!!
Verticalityの種類
SVV:Subjective visual vertical(視覚垂直)
SPV:Subjective postural vertical(身体垂直)
SHV:Subjective haptic vertical(徒手的垂直)
SBV:Subjevtive behavioral vertical(行動垂直)
→不安定な板の上などで動的に座面の水平と身体の鉛直を
保持する様態である。(DA Perennou,2002)
片麻痺患者の身体軸
左片麻痺患者の身体軸は非麻痺側へ傾斜
→片麻痺患者は非麻痺側の体幹を優位に使用していることが推測される。
Lateropulsion(側方突進)について(以下、LP)
LPは体幹の側方傾斜(2パターン)
①脳の損傷側と同じ方向への傾斜(脳幹尾側損傷)
②脳の損傷部位と反対側傾斜(脳幹吻側損傷・大脳半球損傷)
LPの原因(2パターン)
①運動麻痺と体幹筋緊張の不均衡によって生じるもの
②偏倚した主観的垂直に準拠して体幹を立て直そうとして起こるもの
※pusherは傾きの矯正に対して抵抗する特性を有する。
Lateropulison(ラテロパルジョン)では抵抗がなく姿勢を正中に戻すことが可能。
Lateropulisonの責任病巣(試験範囲外)
後脊髄小脳路:同側下肢の深部感覚(非意識性)Th1~L1
外側前庭脊髄路:同側下肢の伸筋細胞の興奮(特に足・膝の伸筋群には単シナプス性)
※ここがやられることを考えると、同側下肢の感覚と伸筋の興奮が障害され、障害側へ体が傾きやすい状態になることが理解しやすい。
※LP臨床的には、少なく、延髄外側部梗塞であるwallenberg症候群の症状としてよく知られている。
Lateropulisonに対する理学療法
視覚情報を用いたアプローチが難しいため、体性感覚のうち意識性の触圧覚・深部感覚情報を利用してアプローチすることがよいと考えられる。
補足(感覚上行路)(試験範囲外)
意識性の温痛覚:外側脊髄視床路
意識性の粗大な触圧覚:前脊髄視床路
意識性(識別性)触圧覚、振動覚、深部感覚:後外側路(薄束、楔状束)
意識性の触圧覚(顔面口腔内):三叉神経視床路(三叉神経主感覚核)
考察(感想)
LateropulisonとPusherについては試験でも出でそうです。Lateropulisonについては、今回概ねまとめましたが(試験外のものは、理解を深めるために追加で勉強した)、pusherの範囲の方が出そうな印象ですので、そちらをしっかり勉強していきたいところです。次回に続きます。
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【まとめ】認定理学療法士試験(共通問題)対策、予想、要点整理
こんばんは!
↑とあるカフェパートⅡ
今日で4連勤終了しました。そして、人事異動発表では残留になりました。よかった!
今日は共通問題のまとめです。出そうなところを、いろいろな情報網からピックアップしたのと個人的に出そうだと思ったところをきさいしました。
〇共通問題対策
〇協会が目指す専門・認定理学療法士の役割
〇人を対象とする医学系研究に関する倫理指針
〇ヘルシンキ宣言(1964):医学研究は単に科学的観点からだけでなく倫理的な観点からの妥当性が必要とされた。
以下、赤字の部分を抜き出し
・医学研究はすべての人の人間に対する尊敬を深め、その健康と権利を擁護する基準にしたがわなければならない。
・考察、論評、助言を添えて、特別に指名された倫理審査委員会に提出しなければならない
・対象者の自由意思によるインフォームドコンセントをできれば、文書で得なければならない
・ネガティブな結果もポジティブな結果と同様に刊行または他の方法で公表されなければならない。
・生存する個人に関する情報は個人情報の保護の対象になる。
〇医療倫理の変遷
・部分社会は2つに分けられる(規範的予期類型という政治やメディアなどと認知的予期類型という医療、経済など)
・生命倫理:医療倫理から生命倫理へ(生への理学療法、死への理学療法、特に在宅医療)
・環境倫理学の発展:
1自然の生存権:人間だけじゃなく生存の権利あり
2世代間倫理:未来の世代を考える
3地球全体主義:個人よりも地球の生態系維持を
・医療過誤と法的責任
刑事責任 民事責任 行政上の責任
〇臨床・疫学研究の推進
・対立仮説の立て方
第一仮設の次に高確率であると思われる要因
見過ごすと生命や重篤な機能不全につながるもの
治療方法が相反または異なるもの
・疫学統計
実際の患者である 実際の患者でない
検査が陽性になる 検査が陽性にならない
といった2つの要素の有無で表したとき
①感度:実際の患者の中で検査が陽性になる割合
②特異度:実際の患者でない人が検査が陰性になる割合
③陽性的中率:検査が陽性の人が実際の患者さんである割合
④陰性的中率:検査が陰性の人が実際の患者さんではない割合
⑤陽性尤度比:実際の患者の中で検査が陽性になる人の割合を実際の患者でない人が検査が陰性になる割合で割ったもの(感度/1-特異度)
⑥陰性尤度比:実際の患者の中で検査が陰性になる人の割合を実際の患者でない人が検査が陰性になる割合で割ったもの(1-感度/特異度)
・研究デザイン
①記述研究(descriptive)特定の記述:症例報告、記述調査
②探索研究(exploratory)(≒観察的研究)関係性の発見:主として横断研究(コホート研究、症例対照研究、相関、信頼性と妥当性)
③実験研究(experimental)(≒検証型研究、実験的介入研究)原因と効果:single-subject designs、RCT
・研究デザイン②
観察的研究
症例研究(case study、case series study)
横断研究(cross-sectional study)
縦断研究(longitudinal study)
前向き(prospective):コホート研究 未来へ
後ろ向き(retrospective):ケースコントロール研究(症例対照研究)過去へ
・リサーチクエスチョンの種類と研究デザイン
病因(ある疾患の原因や危険因子):分析疫学的研究(コホート研究、症例対照研究)
発生率:コホート研究
頻度・有病率(ある疾患の罹患率や発症率):横断研究
診断・評価(ある診断法の診断能):横断研究
予後(ある疾患の平均生存率):コホート研究
治療・予防(ある治療法の治療、予防効果):ランダム化比較試験
害(ある治療法による副作用):ランダム化比較試験、コホート研究、症例対照研究
重要なのは、エビデンスレベルが高い方がよいのではなく、リサーチクエスチョンの種類によって解決できる研究デザインが異なる点である。
・統計学的有意差と臨床的な有意味な差
統計学的に有意差があったとしても、臨床的に有意味であるとは限らない
Minimal Clinically Significant Difference(MCID):臨床的意義を見いだせる最小限の指標上の差
・シングルケーススタディ
withdrawal design:A-B-Aデザイン
multipule-base line design:A-B-A-Bデザイン
change-criterion design:介入期を細分化して段階的な介入を続けていく
alternating intervention design:セッションをそろえて異なる介入を行った際の比較
〇根拠に基づく理学療法(研究と論文作成のすすめ、理学療法診療ガイドライン)
・バラツキとバイアス
精度・信頼性は結果が似通っているか散らばっているか→バラツキ、偶然誤差
正確性・妥当性は結果が適切な狙いに当てはまっているかどうか→バイアス、系統誤差
→ばらつきはあるがバイアスが少ない場合N数を増やすことで正確性が向上する可能性あり
・無作為化比較試験の概略
・ランダム化並行群間比較試験のための最新版ガイドライン
CONSORT声明(consolidated Standards of reporting trials:臨床試験報告に関する統合基準)25項目から構成されるチェックリスト
・理学療法診療ガイドライン(背部痛)
↓昨日のブログ記事を参照
〇医療安全・労務職場管理
・医療事故の概念
定義:
「医療の管理下における医療遂行の中で、
患者に生じた予期しない不利益な事実、または
医療の管理下にある施設に起因して生じた不利益な事実」
→予期せぬとは?「患者の心理面において予想外の不利益な出来事」であり、予想した範囲内で不利益と感じなければ自己の認識が生じないことである。不利益と感じれば事故と認識される。
※つまり、患者様に害がおよぶ前に十分患者家族へ説明をしておくことが重要となる。説明がしっかりしてあるのとないのとで結果が大きく変わる可能性を秘めている。
・医療過誤とは
医療事故の1類型であり、医療従事者が医療の遂行において医療的準則に違反して患者に被害を発生させた行為
(医療事故では医療従事者の過誤、過失は問わない、医療事故はすべての人身事故であり、その一部として医療従事者の過誤過失によるものを医療過誤というと理解)
・労働者は法律に守られている
施工機関別の法律まとめ
・労働者災害補償保険法 ・労働契約法
施工機関:都道府県労働局雇用均等室
・パートタイム労働法 ・男女雇用機会均等法 ・育児、介護休業法
法律詳細(要約とまとめ)
・労働基準法:労働条件に関する基準について規制する
・労働安全衛生法:労働災害防止として快適な職場環境の形成を促進する
・最低賃金法:最低賃金を決める→労働条件を維持・改善する目的
・労働者災害補償保険法:業務中や通勤途中に被災・罹患→社会復帰を促進・援護する
・労働契約法:労働契約の理念等を定め、個別の労働関係の安定
・職業安定法:労働者に適した職業に就く機会を確保し労働力の受容と供給を調整
・労働者派遣法:派遣労働者の職業環境整備と雇用の安定化その他福祉の増進
・雇用保険法:失業者などを対象に必要な給付を行い、就職を促進する
都道府県労働局雇用均等室
・パートタイム労働法:パートタイム労働者の労働条件の適正水準確保や雇用管理改善
・男女雇用機会均等法:妊産婦の健康確保を含め、雇用・待遇の水準を男女均等に
・育児、介護休業法:子を療育し家族を介護する者等の仕事と家庭の両立に寄与
+α(2018年問題について)
2012年労働契約法改正:
5年無期転換ルール(有期労働契約者の締結・更新の5年後に有期契約から無期解約へ転換申し出ができるようになった)2013年に申し込み→2018年4月~可能無期へ移行可能 ※労働者が無期へ転換希望する可能性が高いが、人件費を危惧した企業による雇止めが起きるのではないと考えられている
2015年労働者雇用法改正:
派遣社員の派遣期間の制限が見直され、派遣社員は個人単位で同一の組織単位で働けるのが3年までとなる→その最初の期限が2018年9月末となる
これら二つの法律により大量の失業者が出る恐れがあることが懸念されておりそれを総称し2018年問題といわれている。
・妊娠中、産後、育児への配慮
産前6週間までの期間:
・簡易的な業務へ変更
・変形労働時間でも1日8時間週40時間は守る
・時間外労働、休日労働、深夜業を廃止
・通勤緩和措置
・休息の措置
・症状等に対する措置
産前6週間~出産予定日:申し出があれば働かせてはいけない
出産予定日~産後6週間:働かせてはいけない
産後6週間~産後8週間:原則働かせてはいけない(希望と医師の許可で働ける)
産後8週間~1歳:育児休業
1歳~1歳6か月:育児休業(延長可能期間)
1歳6か月~3歳まで:短時間勤務制度と残業免除制度が適応
・コンフリクトマネジメント
コンフリクトとは衝突、葛藤、対立、などで相互に相容れない、歩み寄れない不一致、不協和な状態をマネジメントすることを呼ぶ
コンフリクトの対処・対応(どれがいいかはその時々によって異なる)
競争的:相手を犠牲に自分を優先して解決
受容的:自分を抑制し相手を受け入れることで解決
回避的:対立する状況を回避する
妥協的:互いに妥協し、部分的な実現を図る
協調的:お互いに尊重し協力し事態解決
考察
共通の勉強はだいたい終了ですかね。さらに出そうな内容があれば教えていただけると助かります。後は、専門分野の問題に時間を使いつつ、共通の内容も復習していけたらと思います。
2018年に追加記事を作成しましたのでご参照ください
失行症の認定理学療法試験範囲を抑える
↑とあるカフェの一角!
こんばんは。
今日は9時半ごろに帰宅して20分でご飯を食べて勉強開始しました。仕事でかなり使えれているので、とにかくブログの記事をまとめて、今日は勉強終了としようと考えています。
職場では明日人事異動が発表になります。試験に支障が出ないためにも、異動でないことを祈ります。
今日は失行症についてです。
観念運動失行(IMA)と観念失行(IA)
観念運動失行:社会的慣習動作の障害
例:敬礼、おいでおいで、じゃんけん→身振り(パントマイム)の障害
観念失行:日常物品の使用障害
例:歯ブラシで歯を磨く、櫛で髪をとかす(単一物品)
お茶を淹れる(複数物品系列動作)→使用失行
失行の病巣
・IMAは左半球損傷例の41%に認める
・前方:運動前野・中前頭回腹側・白質含む
・後方:上頭頂小葉・角回・縁上回
失行の評価
失行症における行為:自動詞的運動と他動詞的運動
※自動詞的運動:社会的習慣動作
※他動詞的運動:道具使用のパントマイム
行為の誤りの分類
当惑 拙劣 省略 誤配置 誤用 誤順序
道具使用エラーへの介入
原則:errorless learningとする
系列動作の混乱→道具数を減らす
道具の動かし方の誤り→誘導する
道具に働きかける位置の誤り→正しい位置に誘導する
Toolとobjectの関係を誤る→系列行為に顕著となる。その誤り方に応じて対応する。
考察
失行に関する資料による情報はキーワードなどが多く、その意味や詳細は簡単に書いてある印象です。なので、読んでもわかりにくいような部分もありますが、調べて勉強する余裕もないため、資料に書いてあるわかりやすい部分のみ整理しました。道具使用時の脳の動きや道具使用のメカニズム、行為処理の認知モデルや失行症治療のストラテジーについては資料を参考に少し見ておく方がよいと思いますが、理解しにくい内容なので時間がかかりそうなので余裕があれば抑えていきたいと思います。
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半側空間無視に関する認定試験対策(CBS詳細、USNタイプと責任病巣、USNへのアプローチ)
↑ロードバイク乗りたいと思ったので去年の望郷ライドの写真を載せました笑
こんばんは!
今日はブログ村のランキングにて最高順位5位を更新し3位になりました!!
いつもブログを見ていただいている方々には感謝です。
本日はちょっと疲れが出ており、集中力が低めですね。なので、テーマを変更して認定理学療法試験(脳卒中)の勉強にしました。
今日は半側空間無視です。
Catherine Bergego scale(CBS)について
特徴
・USN患者のADLの問題点を抽出する
・観察得点から自己評価得点の差により病態失認得点が算出される
・得点が高いほど重症
評価内容
【観察項目】
0:無視なし、1:軽度無視(時々)、2:中等度無視(ほとんど)、
3:重度無視(まったく探索できない)
①整髪または髭剃りの時左側を忘れる
②左袖を通したり、上履きの左を履くとき困難である
③食器皿の左側のものを食べ忘れる
④食事後、口の左側を拭き忘れる
⑤左を向くのに困難を感じる
⑥左半身を忘れる(例:左下肢をフットレストに忘れる)
⑦左からの音や左側の人に注意することが困難である
⑧左側の人や物(ドア・家具)にぶつかる(歩行・車椅子駆動時)
⑨よく行く場所やリハ室で左に曲がるのが困難である
⑩部屋や風呂場で左にある所有物を見つけるのが困難である
【自己評価表項目】
0:難しくない、1:少し難しい、2:中くらいに難しい
3:かなり難しい
①整髪または髭剃りの時左側を忘れることがありますか?
②左袖を通したり、上履きの左を履くとき難しいと思うことがありますか?
③食器皿の左側のおかずを食べ忘れることがありますか?
④食事後、口の左側を拭き忘れることがありますか?
⑤左を見るのが難しいと思うことがありますか?
⑥左半身を忘れてしまうことがありますか?(例:左下肢をフットレストに忘れる)
⑦左からの声掛けに気づかないことがありますか?
⑧歩いているときや車椅子を漕いでいるとき左側の人や物(ドア・家具)にぶつかることはありますか?
⑨よく行く場所やリハ室で左に曲がるのが難しいと感じることがありますか?
⑩部屋や風呂場で左にものがあると見つけられないことがありますか?
半側空間無視のタイプと病巣
A下頭頂葉・縁上回→自己中心の知覚性・視空間性要素の無視(線分二等分・読みでの文字見落とし)
B側頭葉海馬傍回→対象中心・物体中心の要素の無視(複合語の読み障害)
C下前頭回・背外側前頭皮質→探索的・視運動性要素の無視(末梢試験での無視・探索)
半側空間無視へのアプローチ
外在的な治療アプローチ
①top down approach
・反復経頭蓋磁気刺激(rTMS)
・経頭蓋直流刺激(tDCS)
・薬物治療
②bottom up approach
・経皮的電気刺激(TENS)
・プリズム順応法(PA)
(短期的・長期的に有効性報告多数、後頭葉病変などの半盲合併例では有効ではないとの報告がある、有効とはいえないという報告もいくつかある、PAは運動を伴わない知覚判断には無効であり、空間記憶課題では無効。背側皮質視覚路経由の課題である二等分や探索で有効である)
・反復促通法(川平法)
内在的な治療アプローチ
top down approach
・強制使用(Constraint Induced Movement Therapy)
・メンタルプラクティス(Moter imagery)
・ミラーセラピー(mirror therapy)
考察
半側空間無視については最近臨床でかかわることが非常に減ってしまっていることもあり、不慣れな感が否めないです(運動器を対象としていることが多いため)
試験で重要になりそうなのは、CBSについて、USNタイプと責任病巣について、USNへの治療アプローチの3点ですかね?どうもほとんどのキーワードは英語で出てもいいように対策しておいた方がいいです。(昨年受けたとき英語でのワードのみで日本語の記載がないものが多数あったように思います。)ちょっと責任病巣が覚えにくいのでもうちょっと復習しておきます。
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背部痛の理学療法診療ガイドライン(共通問題の範囲)
こんばんは。
↑今日の朝見たら人気ブログランキングの理学療法のカテゴリーで1位になっていました。見に来ていただける人が徐々に増えてきており、非常にモチベーションが上がります。皆さん、一緒に認定試験合格を目指しましょう!!
さて、
今日は昨日に引き続き診療ガイドラインの対策です。
背部痛は一応認定理学療法士試験の指定研修の資料に乗っています。それはつまり、共通問題の範囲でもあるわけですね。
共通問題の資料に乗っている程度のレベルでよいと思いますので乗っている情報を押さえておきます。
今回は背部痛です。ただし、資料の方がわかりやすいのでここでは要点を押さえます。
①背部痛の評価指標の推奨グレード
以下、推奨グレードA
・リスクファクター
(頸部痛は日常的なサイクリング、日常的な運動は予後に無縁、心理社会的要因が最重要リスク)
(腰痛では心理社会的要因として職場での社会サポート不足、人間関係のストレス、仕事に対する満足度が低いこと、受動的なコーピング、痛みの認知、恐怖ー回避、抑うつ、不安、苦悩、情動などがあげられる)
・疼痛誘発検査(頸部痛や腰背部痛の評価手法として最も信頼性が高い)
・疼痛強度評価(※すべてA)
1)視覚的アナログスケール(VAS)
2)数値的評価スケール(NRS)
3)語句評価スケール(verbal rating scale:VRS)
4)フェイススケール
・質問票(SF-MPQ、NDI、NPAD、CNFDS、RDQ、ODI、JOABPEQ)
※MPQとNPQのみ推奨グレードB、JOAスコアのみ推奨グレードC
〇疼痛性質に関する評価
・SF-MPQ:簡易版マクギル疼痛質問票
・MPQ:マクギル疼痛質問票(推奨グレードB)
〇頸部痛
・NDI:neck disability index
・NPAD:neck pain and disability scale
・CNFDS:Copenhagen neck functional disability scale
・NPQ:North Park neck pain questionnaire(推奨グレードB)
〇腰痛
・RDQ:ローランド・モリス障害質問票
・ODI:オズウェズトリー障害質問票
・JOABPEQ:日本整形外科学会腰痛評価質問票
・JOAスコア:日本整形外科学会腰痛疾患治療成績判定基準(推奨グレードC)
・包括的評価(SF-36、SIP、DRI、FRI)
・SF-36
・SIP:sickness impact profile
・DRI:disability rating index
・FRI:functional rating index
②背部痛の治療介入の推奨グレード
以下、推奨グレードA
・エアロビックエクササイズ、フィットネス
・温熱療法
・光線療法、レーザー療法(頸部痛は推奨グレードA、腰痛は推奨グレードB)
・TENS(頸部痛は推奨グレードA、※腰痛は推奨グレードD)
・PENS(経皮的電気神経刺激法)(腰痛のみ推奨グレードA、頸部痛は記載なし)
・集団的、学際的リハ
・認知行動療法、行動療法
・教育的アプローチ
・活動継続
以下、推奨グレードD
・寒冷療法
・超短波療法、短波ジアテルミー
・治療的超音波
・牽引療法
・安静
・運動制限
・腰椎支持装具
考察
背部痛の資料を見ると、Aは赤字、Dは青字になっているので少なくともそのあたりは押さえておく必要があると思いました。質問票は量が多く内容まで把握するのが大変ですが、一応どういうものかを抑えておいた方がよいですよね。
一応当ブログ記事は、認定必須研修の資料を見たうえで、あとからガイドラインの内容を追加しています。
※質問票などの具体的方法はガイドラインの最後の方に記載があります。
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【まとめ】変形性膝関節症の理学療法診療ガイドライン(認定試験対策を念頭に置いて考察・問題予想)
こんにちは。
珍しく昼間に更新します。認定理学療法試験(運動器)対策です。
運動器の試験についてですが、2016年度と比較して2017年度では一部認定理学療法士試験の範囲が変更になっており、必須研修会の資料も2016年度と比べ異なっています。
そこで、12月24日までに最新版の資料受付があり、手に入れることができました。しかし、勘違いにより申請せず、問題を把握しておりませんでした。
今回新しい資料をいただいたので、その内容を整理してどこを抑えておく方がよいかを考え、重要な個所をまとめていこうと思います。今年受ける方は必見です!
①まず何が変わったのか?
このブログで紹介している変形性膝関節症についての情報は範囲外になっています。2017年度はエビデンスやガイドラインをより重視している印象です。
②それではさっそく一緒に勉強していきましょう
1変形性膝関節症のガイドラインのポイント1(疫学・情報収集編)
・問診 推奨グレードA
・既往歴 以下、推奨グレードA(ACL損傷・再建術、半月板損傷・部分切除と全切除、リスク要因として、肥満、膝の外傷、肉体労働が重要、手のOAと女性・高齢も重要、危険因子として、加齢・女性・肥満・膝内反変形・外側スラスト・大腿四頭筋筋力低下が重要)※膝関節弛緩性についての推奨グレードはC
・画像検査 以下、推奨グレードA(K-L分類はやはり重要、MRI→WORMSはRasch分析という順序尺度を間隔尺度に変更するための分析方法を使用)
以下、このブログで参考になる記事を貼り付けました。
2変形性膝関節症のガイドラインのポイント2(理学療法評価)
・下肢アライメント 推奨グレードA(膝マルアライメント→OA進行を変化させる、大体脛骨外側角:FTAは進行とともに増加+強い相関関係)
・疼痛 推奨グレードA
・膝関節周囲筋の筋力評価 推奨グレードA(大腿四頭筋筋力はOA進行・膝不安定性に関与している)
・歩行 以下、推奨グレードA(歩行速度、ストライド、ケイデンス)
・歩行中の下肢関節の運動学的変化 以下、推奨グレードA(骨盤前傾、遊脚側への骨盤傾斜、膝関節外反の減少、股関節外転が大、膝関節伸展が大、足関節背屈角度が大、toe-out角が減少)
・歩行中の下肢関節の運動力学的変化 以下、推奨グレードA(股関節屈曲モーメントと膝関節伸展モーメントが小さい、膝関節内転モーメントと膝関節内転角力積はともにK-L分類に相関して増加、荷重反応期の膝関節伸展モーメントは増加、立脚後期での膝関節屈曲モーメントは減少)
※歩行に関する運動学的変化と運動力学的変化は内容が難しい。外的モーメントはメカニカルストレスによるもの、要は重力や床反力、加速度などが影響しており、内的モーメントは自身の関節にかかる筋力や靭帯など身体構成要素により発揮させる出力や抵抗感が影響している。主に外部膝関節モーメントに関して言われている。
→膝OAの歩行の特徴を抑えておくことで対策できるだろう。
※注意:外側スラスト・歩行中の筋活動は推奨グレードB
・生活機能の評価 推奨グレードA(自己効力感、FIM、Barthel indexを含む)
(生活機能評価につながるリスク因子:疼痛、こわばり、筋力低下、膝関節のゆるみ、固有受容感覚の不正確、立位時間の低下、関節可動域低下)
(苦痛感→慢性疼痛患者に比べ高い)
・健康プロファイル型尺度の評価 推奨グレードA(WOMAC、JKOM、SF-36を含む)
(注意:Lequesne indexは推奨に含まない、Lequesne indexは高得点は悪い結果)
(SF-36は包括的尺度でもっともすぐれていた)
(JKOMは高得点は悪い結果になる)
(WOMACについては、膝関節・股関節の変形性関節症の疾患特異的尺度として最も頻用されている)
以下、SF-36について記載してありますのでご参考に。(包括的尺度と疾患特異的尺度についてもふれてます)
以下、推奨グレードB(重要な感じがするがBはBなので注意、試験に出そう)
・股関節、足関節、足部周囲筋の筋力評価
・胸郭、脊椎、骨盤との関係に関する評価
・外側スラスト
・歩行中の筋活動
・課題遂行テスト(パフォーマンステスト):TUGや6MD、昇段テスト含む
以下、推奨グレードC(意外なものがCだったりするので注意)
・関節可動域(よく行われていると思う、自動と他動の違いは特に触れていない)
3変形性膝関節症のガイドラインのポイント3(理学療法介入)
以下、保存的治療について
→NICE(National health and clinical excellense)における膝OA治療目標では、患者教育、減量、運動療法の3つをコア治療としている。
・患者教育と指導 推奨グレードA エビデンスレベル2
・減量療法 推奨グレードA エビデンスレベル1
(OARSIのガイドライン→筋力強化運動と関節可動域運動)
(AAOSのガイドライン→有酸素運動、関節可動域運動、大腿四頭筋強化運動)
以下運動療法での推奨グレードA
・筋力増強運動 エビデンスレベル1
・協調性運動 エビデンスレベル2
・物理療法 推奨グレードA エビデンスレベル1
以下、物理療法での推奨グレードA
・超音波療法 エビデンスレベル1
・温泉療法 エビデンスレベル2
・TENS療法 エビデンスレベル2
(特に短波ジアテルミー+ホットパック+等尺性筋力トレーニング、TENS療法+ホットパック+等尺性筋力トレーニングが有効)
※注意:ジアテルミー単独では推奨グレードD
以下、保存的治療における推奨グレードB
・徒手療法 エビデンスレベル2
・足底挿板療法 エビデンスレベル1(外側ウェッジソールの長期的効果はない)
・装具療法 エビデンスレベル1(サポーターは有益、バランス改善効果)
・テーピング エビデンスレベル1(膝蓋骨を内側へ引っ張る方法)
・水治療法 エビデンスレベル2(陸と水中の効果は大差なし)
・磁気刺激療法 エビデンスレベル2
・干渉波治療 エビデンスレベル2
・電気刺激療法 エビデンスレベル2(TENSではない、パルス電気刺激療法、運動療法と同等の効果があるとされる文献もあり)
・レーザー治療 エビデンスレベル2
以下、保存的治療における推奨グレードC
・ストレッチ及び関節可動域運動 エビデンスレベル2
・ホットパック(推奨グレードC1)エビデンスレベル2
以下、保存的治療における推奨グレードD
・ジアテルミー エビデンスレベル2
・骨膜刺激療法 エビデンスレベル2
※推奨グレードC,Dは少ないですね。特にDは試験に出しやすそうです。B、C、Dの選択肢からDを抽出できるようにはしておいた方がよいかな。物理療法と運動療法のどちらかで推奨グレードに関して問題が出そうです。(数が多いし、紛らわしいものもあるため)
以下、観血的治療後の理学療法介入について
TKAに対して
以下推奨グレードA
・自動関節可動域運動、スライダーボード運動 エビデンスレベル2
(他動では推奨グレードDのため要注意)
・漸進的筋力増強運動 エビデンスレベル2
・機能的運動療法、バランス運動 エビデンスレベル1(保存のOAでは協調性運動として推奨グレードAなので保存・TKA後ともに重要)
・術前の理学療法と患者教育 エビデンスレベル1(教育関係は常に重要)
以下推奨グレードB
・術後短期使用でのCPM装置 エビデンスレベル1
(術後長期使用は推奨グレードDのため要注意)
推奨グレードCは特に記載なし
以下推奨グレードD
・術後長期使用でのCPM装置 エビデンスレベル1
・他動関節可動域練習 エビデンスレベル2(保存では推奨グレードCです)
→日常生活に着目した機能運動に積極的にかかわる方が好ましい!
・振動刺激による運動療法 エビデンスレベル3(non-RCT)
・経皮的電気刺激による筋活動向上 エビデンスレベル1(保存両方のOAに対しては推奨グレードBだがTKA後はDになるため注意)
※保存療法とTKA後で推奨度の違いや介入の違いがあるため注意が必要です。同じOA患者として患者像をとらえて理学療法を行うべきではないと感じました。
その他
・高位脛骨骨切り術(HTO)や片側単顆人工膝関節置換術(UKA)に関する効果については十分なエビデンスがない。
→HTOは活動性の高い人で転位を伴う片側症候性変形性膝関節症に対する治療として推奨グレードC
→近年はHTOよりもUKAの方が費用対効果と除痛の面から推奨されている傾向がある。
以上になります。
当ブログで過去最大ボリュームの記事になりました。
試験を受ける側としては、試験を出す側の思考を予測することも大切。
目標は合格なのです。そこで・・・
変形性膝関節症のガイドラインで重要な点(試験として)の考察
・情報収集、評価ではK-L分類、歩行、QOLの評価が出しやすそう。
・保存と手術での治療の違い
・推奨グレードについての問題(特に運動療法と物理療法)
以上3点にまとめられると考えます。(あくまで個人的な所見です)
試験までの残り期間頑張りましょう!!!!!!!
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今日は家でBiNIの実技について勉強!
こんばんは。
↑モテコ!
本日は休みで、BiNIの実技の方法を確認・整理していました。まずまずやり方はわかっているものがほとんどなので、よく使うものに関してはほとんど問題ないと思うのですが、使用頻度が少なく、ある程度知識として記憶しておくことがあるので、それらの実技に関しては復習が必要かなといったところです。そのため、実技練習は苦手なところに絞って実施する方がよいかなという感じでした。残りの実技練習の方法に関しては、そのように、苦手なところを絞ってやっていこうと思いました。
本日の実技練習の方法に関しては以下の内容を復習しました。
・歩行動作分析 ・螺旋軸を考慮した立位アライメントの確認
・上肢外転テスト(引いてみる評価、立位、片足、ハーフニーリング、座位)
・並進バランステスト ・パワーテスト ・神経伸長検査
・疼痛誘発検査(立位、前屈、後屈など)
・螺旋軸の評価 ・デルマトームの評価 ・マイオトームの評価
・フリッカーアナライズ ・衝撃緩衝系の評価
・眼球運動スクリーニング ・頸椎アライメントの評価
・その他、詳細の硬度の評価等
BiNIの実技検査については不明確な点をちょっとずつ攻略していけるとよいかなと思います。明日も休みので、明日は一日認定理学療法士試験についての勉強をやっていこうと思います。
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多忙で勉強できない人に役立つ私の勉強法(隙間時間活用)
こんばんは。
↑バレンタインなのでそれっぽい写真を載せてみました。笑
今日は仕事が忙しい日でしたので帰りが遅くなってしまいました。家屋調査や当院で行っている職員達成度評価のフィードバック等いろいろと年度末は通常意外の業務が多くなってくる時期でもあります。(家屋調査は年度末関係ないですけど)
なので、今日はあまり勉強する時間がなさそうなので少し復習程度にしておこうかなと思います。
臨床では、普段入っている患者さんにBiNIで行う評価とそれによって推論して介入したところ、手支持なしで立ち上がりが可能となったり、独歩時の下肢の支持性向上を認めました。(右大腿骨頸部骨折BHA後)
勉強会で刺激を受けたのでもっと臨床で実践していきたいと思っているのですが、明日から3連休になります。なので、少し休みつつ、勉強もしっかりやっていきたいと思います。明日はとりあえずいったん休みます。(勉強会に一日参加したりしたので割と疲れているため)そして、連休2日目と3日目はしっかり勉強するような計画で休みを使っていこうかなと思います。
忙しくてなかなか勉強できないことがあると思います。私も試験まで業務が立て込む可能性があり、もしかしたらあまり勉強時間を取れないかもしれません。なので、その時のためにも勉強対策をしていく必要があります。
残りの期間では、ある程度覚えなきゃいけないことが多いので隙間時間等を使いながらスマホをつかって勉強していきたいところですね。作った資料や試験範囲の資料をスマホで診れるようにしてあるので、ちょいちょい確認していくようにしようかなと考えています。勉強時間は少なく、効率的に質の高い時間を過ごせるように工夫していきたいですね。記憶の定着には何度も回数を確認し覚える作業が必要になります。短時間でも回数多くインプットしていくことは割と効果的な方法だと考えています。なので、引き続き同じ内容であろうとインプットを行い(可能なら音読も交えて実施)、何度も何度も繰り返していきましょう。私のブログを振り返るのもなかなか勉強になっていたと思います。
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