理学療法士の思考

群馬の理学療法士です。仕事、勉強、投資、趣味などなどいろいろな情報発信をしていきます。

腰椎椎間板ヘルニアの理学療法診療ガイドライン(認定理学療法士試験対策)

こんにちは。いよいよ試験1週間前となりました。後は、ガイドラインを抑えて、復習あるのみだと思っています。

 

さて、今日はガイドラインの認定理学療法士試験対策についての第三弾です。

第一弾は変形性膝関節症、第二弾は背部痛でしたね。

 

今回は腰椎椎間板ヘルニアです。この範囲は、認定理学療法士試験(運動器)の試験範囲になっていると思われます。昨年もでたとかでないとかの情報がありますが、講義のなかでは出てこないことを考えるとそこまで深く聞かれない可能性が考えられます。なので、記載されている項目と推奨グレードを整理していきます。

※記載事項と推奨グレード、記載されている論文の要約を記載。

理学療法評価(指標)の推奨グレード

グレードAなし 以下、グレードB

発症からの期間と経過 
保存療法と手術療法の比較 

・長期的には差がない

問診および病歴の検討 

以下、グレードC

疫学 
発生原因 
疼痛部位と分布領域の診断・評価 

・椎間板造影よりMRI推奨

・診断精度は疼痛部位と坐骨神経痛が高い)

理学所見および神経学的所見 

・SLRテストと臨床症状は正の相関、角度が重症度を示す

・SLRテストは感度0.85、特異度0.52(椎間板ヘルニアが原因の坐骨神経痛

・腰痛の評価としてODI(Oswestry low back pain disability questionnair)とRDQ(Roland-Morris disability questionnaire)の有用性に関する論文が記載されている

 

理学療法介入の推奨グレードとエビデンスレベル(保存療法)

推奨グレードA、Bなし

以下、推奨グレードC

脊柱マニピュレーション エビデンスレベル記載なし
運動療法 エビデンスレベル2
物理療法 エビデンスレベル2

理学療法介入の推奨グレードとエビデンスレベル(手術後の理学療法

手術後の理学療法 グレードB、エビデンスレベル2

現状と展望

・最大の問題は和文では評価・介入に関するエビデンスレベルの高い論文がないことにある。

・RCTなどは海外であるが、単一治療に関する検討結果は少ない

・一般的に行われている椎間板ヘルニアに関する治療法に関してその効果を厳密に検証することが不可能。

 試験対策として

グレードBとCしかないのでどのように出題されるのだろうか。グレードBは押さえておきたいところ。

評価

①発症からの期間と経過 
②保存療法と手術療法の比較 
③問診および病歴の検討 

治療

④手術後の理学療法 

 以上、4つがグレードBなので押さえておきたいと思います。あとは、とりあえず、ガイドラインの論文に目を通しておくことでしょうか・・・。

 

 

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認定理学療法士試験(脳卒中)の出題範囲の装具・ロボットについて

こんばんは!

2連勤という状態でこの疲労感。明らかに最近休みの日に休めていない感が否めない。少し回復することも必要かもしれない。でも明日は勉強しようかな。

とりあえず、去年の夏に一人で茨城に行った時の写真をのせて。自転車乗りたいな~

さて。

脳卒中治療ガイドライン2005 早期からの装具使用 (推奨グレードA)

これを考慮すれば装具の問題は出ると思います。装具問題対策です。

 

以下、認定試験資料で出てくる装具の写真

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ダブルクレンザック+GSの装具

底屈制動の足継手といえばGait Solution継手という印象ですが、最近はアメリカ式Wクレンザックが比較的多く処方されているのが現状のようです。

・Wクレンザック継手にはバネを挿入できますが、効力は微弱。

・アメリカ式Wクレンザックでは、角線バネ(0.24Nm)にウレタンゴム(0.34Nm)を挿入し底屈制動力を2段階調整ができるようです。

・これにゲートソリューションによる油圧ダンパーにて制動を行うことでより滑らかな体重移動が可能。(2~20Nmまで無段階調整できる)

・GS 

底屈制動したいとき。しかし、底屈筋の緊張が高まってしまうと底屈制動が負けてしまうことがあります。

・アメリカ式Wクレンザック

底屈制動がGSより弱い

 

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左上から順にtamarack、ニューラビット足継ぎ手付き、ゲートソリューション継手付き(プラスチック)、ゲートソリューションデザイン、RAPS(Remodeled Adjustable Posterior strut:後方平板式)、walk on reaction、オルトップ

 

※追加情報

・RAPSとはRemodeled Adjustable Posterior Strutの略で、調整機能付き後方平板支柱型下肢装具(APS-AFO)の新しい足継手で,藤田保健衛生大学医学部の才藤栄一教授監修のもと開発されたもののようです。後方平板とは、下腿長軸にそったプラスチックまたは金属でできてる板状の支柱です。

・walk on reaction(カーボン製短下肢装具の一つ)

ウォークオン リアクションは筋力が低下したユーザーの歩行をサポートする装具です。遊脚相で背屈を補助します。ウォークオン リアクションは支持面の広いカフにより、膝関節の伸展筋機能のサポートもします。筋肉の機能低下や障がいがみられる場合には、踏み返しの際に反発力のあるカーボン装具を装着することで、スムーズに歩行することができるようになります。

カーボン製短下肢装具 ウォークオンリアクション(28U24)-オットーボック

 

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左からHONDA 歩行アシスト、HAL、ACSIVE

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左から、①セパレートカフリングロックゲートソリューション+ダブルクレンザック、②クレインニューラビット、③リングロックAdjustable Posterior strut(調整機能付き後方平板支柱型長下肢装具(APS-KAFO)のリングロックタイプ)

 

追加情報

ニューラビットI型(弓木野勇次ら:ニューラビットI型付き短下肢装具―標準型・4つネジ式・V型,JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION 22(7): 638-644, 2013.)

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考察

画像だけでは、同じ画像がでないとわからなそうだったので、補足で調べてみました。特徴・目的を抑えて試験に臨みたいところです。

 

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『脳卒中治療ガイドライン2015』のリハビリの推奨グレードAをすべて抑える

 

こんばんは。脳卒中治療ガイドライン2015も認定理学療法士試験(脳卒中)を受けるならば見ておいた方がよいとの情報がありましたので、購入して読んでいます。(昨年購入しました)

今は↑の画像リンクから2017年追補が購入できます。私はさすがに2015年のを持っているのでスルーします。

kindle版もあるため、読みやすいです。受験する方は読んだ方がよいと思いますが、私のブログでは要点(リハビリテーションの推奨グレードA)については押さえていきます。時間のない方はぜひ参考にしていただければと思います。

リハビリテーションにおける推奨グレードA

 急性期リハビリテーション

①不動・廃用症候群を予防し、早期の日常生活動作(ADL)向上と社会復帰を図るために、十分なリスク管理のもとにできるだけ発症後早期から直接的なリハビリテーションを行うことが強く勧められる。その内容には、早期座位・立位、装具を用いた早期歩行訓練、摂食・嚥下訓練、セルフケア訓練などが含まれる。

脳卒中ユニット、脳卒中リハビリテーションユニットなどの組織化された場で、リハビリテーションチームによる集中的なリハビリテーションを行い、早期の退院に向けた積極的な指導を行うことが強く勧められる。

維持期リハビリテーション

①回復期リハビリテーション終了後mの慢性期脳卒中患者に対して、筋力、体力、歩行能力などを維持・向上させ、社会参加促進、QOLの改善を図ることが強く勧められる。そのために、訪問リハビリテーションや外来リハビリテーション、地域リハビリテーションについての適応を考慮するよう強く勧めれれる。

運動障害・ADLに対するリハビリテーション

脳卒中後遺症に対しては、機能障害および能力低下の回復を促進するために早期から、積極的にリハビリテーションを行うことが強く勧められる。

②発症後早期の患者では、より効果的な能力低下の回復を促すために、訓練量や頻度を増やすことが強く勧められる。

歩行障害に対するリハビリテーション

①歩行や歩行に関連する下肢訓練の量を多くすることは、歩行能力の改善のために強く勧められる。

上肢機能障害に対するリハビリテーション

①麻痺が軽度の患者に対しては、適応を選べば、非麻痺側上肢を抑制し、生活の中で麻痺側上肢を強制的に使用させる治療法が強く勧められる。

痙縮に対するリハビリテーション

片麻痺の痙縮に対して、チザニジン、バクロフェン、ジアゼパム、ダントロレンナトリウム、トルペリゾンの処方を考慮することが強く勧められる。

②上下肢の痙縮に対し、ボツリヌス療法が強く勧められる。

嚥下障害に対するリハビリテーション

脳卒中患者においては、嚥下障害が多く認められる。それに対し、嚥下機能のスクリーニング検査、さらには嚥下造影検査、内視鏡検査などを適切に行い、その結果をもとに、栄養摂取経路(経管・経口)や食形態を検討し、多職種で連携して包括的な介入を行うことが強く勧められる。

言語障害に対するリハビリテーション

①言語聴覚療法は行うことが強く勧められる。

体力低下に対するリハビリテーション

有酸素運動トレーニングもしくは有酸素運動と下肢筋力強化を組み合わせたトレーニングは、有酸素性能力、歩行能力、身体活動性、QOL、耐糖能を改善するので強く勧められる。

②麻痺側下肢の筋力トレーニングは、下肢筋力を増加させるので強く勧められる。

 

振り返り

意外と少ないですね。グレードB、C1が多い印象です。あと回復期リハビリテーションについてグレードAがないということは驚きでした。グレードBばかりです。

2009年のガイドラインから2015年のガイドラインに更新された変更点としては、

①急性期・回復期に関しては論文は増加したが、推奨グレードは上がらずであったが、維持期に関してはメタアナリシスも増え推奨グレードが高くなった点。

②主な障害・問題点に対するリハビリテーションについては全般的に論文数は増加し、特に上肢機能、歩行障害のリハビリテーションやボツリヌス療法、中枢性疼痛、嚥下障害、認知機能障害、体力、骨粗鬆症に関する論文が多数追加された点。

③個別の推奨項目では、麻痺側上肢の強制使用や肩関節亜脱臼への三角巾や肩関節装具の推奨グレードが高くなり、課題反復訓練が推奨に上がってきた。rTMSのエビデンスは上肢機能だけでなく嚥下障害、言語障害、認知機能障害の項目にも増加してきており、今後評価が高まっていくと想定される。ロボットリハはまだエビデンスが不十分。

 

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